ACC更新心衰治疗专家诚意：首推ARNI！

2021 年 1 月 11 日，美国肺结核学就会（ACC）更是新了疗法射血高分提高普遍性心衰病变（HFrEF）的领域专家共识，并将详尽内容刊载在了《JACC 》杂志上。

以下主要阐述指南指导的类固醇疗法 (GDMT) 章节：

1. 对于患病新进展到 C 期的 HFrEF 病变，应以应以用于肾芝-肾脏紧迫芝子系统抗病毒 ARNI/ACEI/ARB 或 β 细胞因子催产素疗法。在一些只能，可同时应以用于两类类固醇。无论类固醇的先后应以用于顺序，都应以及时将两类类固醇修改至最大耐受低剂量或尽可能低剂量。

2. 当病变发挥作用淤血（湿暖DF、湿冷DF）的临床展现出时，肾芝-肾脏紧迫芝子系统抗病毒 ARNI/ACEI/ARB的耐受普遍性更是好；不发挥作用淤血（干暖DF、干冷DF）时，β 细胞因子催产素的耐受普遍性更是好。对于显现出来俱代偿临床展现出的病变，不决定应以用于 β 细胞因子催产素。

3. 对于 HFrEF 病变，仅可应以用于指南推荐并有循仍须确凿支持的 β 细胞因子催产素，包括马利洛尔、卡维地洛、琥珀酸美托洛尔，完全一致的起始低剂量和尽可能低剂量唯下表：

4. 对于未心衰俱代偿、更是高低剂量；也的病变，应以每 2 周修改一次 β 细胞因子催产素低剂量；对于体弱病变或尿液动力学持续性的病变，须要更是长的修改整整间隔。而对于临床患病稳定的非心律俱常病变，快速高锰酸钾可能是更是为合理的。低剂量修改后应以得知病变，心衰患病可能就会显现出来一过普遍性恶化，完全一致临床展现出可能有发烧、松弛、阴茎勃起功能障碍、头晕等。

5. 在病变未心律俱常、电解质不平衡、肾代谢紊乱、ACEI/ARB 关的肾脏普遍性黏膜的只能，肾芝-肾脏紧迫芝抗病毒首选 ARNI，可 2 周修改一次低剂量。若无法应以用于 ARNI，应以应以用于 ACEI/ARB（无；也症只能）。2019年刊载在医学顶刊《NEJM 》杂志上的一篇临床研究，发现沙吉塔曲名缬沙坦（ARNI）在疗法射血高分提高普遍性心衰病变的有效普遍性上，显著相对于依那普利，安全普遍性上并无显著差别：

在高锰酸钾 ARNI/ACEI/ARB 时，应以特别注意天气预报病变的高血压、血钾和血压。为了达到 ARNI/ACEI/ARB 最佳高锰酸钾疗法拟议，可适当应以用于抗生素。

6. 对于给与 β 细胞因子催产素和 ARNI/ACEI/ARB 的慢普遍性 HFrEF 病变，应以再考虑应以用于肾脏收缩特异性（并不须要等到其他类固醇达到尽可能低剂量后），后曾特别注意天气预报高血压和血钾。

7. 在无；也症的只能，组合填充 SGLT2 抗病毒（比如已被次测试验仍须的达格列净）对病变更是有益处，尤其是对纽约心功能分级 III 至 IV 级的病变，疗法处理过程中所须要特别注意天气预报病变的体重和关的临床患者。

8. 对于已应以用于尽可能低剂量或最大耐受低剂量 β 细胞因子催产素的病变，心率仍大于 70 次/分时，可额外应以用于 2 周伊伐布雷定除此以外疗法，以提高心率。

9. 高血压持续性、高钾血症是 GDMT 疗法后曾的常唯病症，刚开始应以用于 ARNI/ACEI/ARB 或低剂量增加的 1-2 周内，应以特别注意天气预报审核高血压和血钾。

对于高钾血症病变，应以指导低钾饮食，可应以用于 FDA 批准的降钾类固醇一个环硅酸锆钠、patiromer。 已确诊的肾脏疾病病变，须要特别注意：对于中所度高血压不全病变，总括沙吉塔曲名缬沙坦（ARNI）起始低剂量的只能，并不须要修改；对于不堪重负高血压不全病变，起始低剂量应以缩减到 24/26 mg ，一天两次。尽管缺乏清楚确凿，通常认为 ACEI/ARB 用于不堪重负高血压不全病变是安全的。当病变间歇性不堪重负高血压不全或血钾>5.0 mEq/L时，禁用肾脏收缩特异性。

10. 当慢普遍性 HFrEF 病变开始给与 GDMT 疗法后，通常决定每隔 3-6 个月顺利完成每半年审核。根据患病须要，部分病人须要更是粗的再审核整整间隔。

11. 决定应以用于磁共振心动图应以变成像来审核心衰病变的心脏情况下。当病变显现出来患病变化时，优先应以用于磁共振心动图。如果磁共振心动图不就会很好的审核左室射血高分，推荐应以用于核芝心室造影或核磁共振成像。

12. 对于左室射血高分维持到 40% 以上的心衰病变，当未明确可致左室射血高分升高的病因（比如心动过速普遍性心肌病）时，应以继续 GDMT 的疗法。

13. 推荐检查 BNP 和 NT-proBNP 来审核心衰病变的患病不堪重负层面及结节病维持情况。不过，ARNI 类固醇的应以用于，就会使 BNP 甲醛缩减，而 NT-proBNP 不受影响。

14. 对于给与 GDMT 的病变，如果发挥作用高可能会特性或治果较高，应以转诊至心衰领域专家。高可能会特性包括以下一种或多种因芝：

① 须要动脉应以用于正普遍性肌力类固醇；

② NYHA III-IV 级伴不堪重负松弛或黏膜患者；

③ 收缩压≤90mm Hg 或患者普遍性心律俱常；

④ 肌酐≥1.8mg / dL，或 BUN≥43mg / dL；

⑤ 发生房颤、室普遍性心律俱常、ICD 反复电击；

⑥ 过去 12 个月，有两次或以上因心衰恶化而急诊就诊或住院；

⑦ 不就会耐受最佳低剂量的β细胞因子催产素和/或 ACEI/ARB/ARNI 和/或肾脏收缩特异性；

⑧ 患病恶化，如黏膜加重，脊椎动物遥相呼应以（BNP、NT-proBNP等）升高，运动测试结果欠佳，尿液动力学俱代偿或完全一致方法上的重塑展现出；

⑨ 应以用于经验仍须的可能会模DF进一步审核，得不到高死亡可能会结果，比如迈阿密中风模DF。

15. 每半年审核病变仍要服药的依从普遍性，为提高病变依从普遍性，特别注意以下要点：强化病变住院后曾、病情恶化前的患教；站在病变观点，再考虑病变想法；应以用于通俗易懂的语言；尽量比较简单用药拟议；强化多学科协作；应以用于移动医疗程序来、工具警醒并记录病变数据等。

参考文献：

1. 2021 Update to the 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. Jan 11, 2021.