系统设计动态变量指导围术期液体管理

城外忍术期气泡管理制度是诊断的极为重要组成外，制约病人的忍术后转给，但诊断上还长期存在诸多问题和争论，比如如何精准判断病人的容幅度完全？如何判断容幅度不足或可能会？限制普遍性脊柱注射战略好还是适合于型脊柱注射战略好？等等。下面分享一篇公开发表在anesthesiolgy Magazine上的一篇clinicalfocus review文章Using Dynamic Variables to Guide PerioperativeFluid Management供大家参考资料，不当之处请不吝赐教。

其所使用很高效率表达式称之为导城外忍术期气泡管理制度

脊柱脊柱注射是后曾病人管理制度的一个极为重要组成外。这种只不过有要强的诊断依据，因为在疗程当年或疗程中就会显现出的血容幅度提很高是生育率和死亡率的主要状况。为了卫生保健这种更高血容幅度的几率，大幅度的脊柱脊柱注射是往往适用的，特别是在大疗程后曾。然而，近年来更为多的证据说明，对城外忍术期气泡管理制度过分“适合于”的只不过可能就会致使并发症缩减和病人预后恶化。另一方面，在四肢大疗程后，为实现零气泡最大限度而设计的“限制普遍性”战略可能就会致使更为很高的急普遍性肾损伤暴发率。忍术中就会气泡管理制度的“种自由”和“限制普遍性”方法有却是与急普遍性肾损伤、生育率缩减、30天死亡率、费、出院天数缩减等同样方面，这些在在的研究者提出了一个同意，在在在公开发表在《anethesiology》上的一篇关于城外忍术期气泡病患的诊断焦点近期中就会减法了这个同意，即城外疗程期气泡病患法其所该保持“更进一步适合于”。

虽然有关城外忍术期气泡管理制度的一般应当同意可能提供了感兴趣的某种程度称之为导，但它们未必并能在任何特定时刻断定病人的表征需要。这可能外推论了判读到的护士个体忍术中就会脊柱注射的出彩个体差异普遍性。这种出彩个体差异普遍性更为多地是由护士个人的取向而不是由病人和疗程特征液压，这一事实却是凸显了所需更为多的基于生理的表达式来称之为导个普遍性化的城外疗程期脊柱注射并使其更为有用。

气泡中间体普遍性术语

当显现出以下两种可能时，所需脊柱注射：

（a）病人所需缩减灌入幅度；

（b）病人所需脊柱注射来缩减有心输出幅度（CO）（“气泡中间体”）。

然而，清醒的现实反复不断地断定，只有差不多50%的很高几率牙科和危重病病人的脊柱注射就会缩减CO。因此，我们对差不多一半的病人常规适用不必要的和潜在致癌的脊柱注射。这也意味着，我们一直适用再现难以捉摸的有心室当年负荷的传统应用软件来称之为导气泡管理制度，不必确切地断定气泡的个普遍性化所需。通过断定病人的“气泡中间体普遍性”完全，可以更为好地审核这些需要。

流体中间体普遍性是称之为当年负荷的改变对每搏幅度（SV）的制约素质，极好用单个有心室系统双曲线的斜率来叙述（示意图1）。当病人处于双曲线的平缓外（“其所答者”）时，脊柱注射预计就会缩减SV。然而，当病人处于该双曲线的狭窄外（“无中间体”）时，脊柱注射将不起作用，其所该适用其他形式的有心血管支持方式以增加腹水声学稳定普遍性。

气泡中间体普遍性极好通过测算快速脊柱注射（或气泡推波助澜）（fluid challenge）后CO的转变来断定。快速脊柱注射可能包括并不相同的气泡并不一定（毛细或晶体）和幅度（500、250和100 ml），CO或SV缩减10%或15%被当成实验阳普遍性。这些出彩的个体差异普遍性可能就会制约“其所答者”或“无其所答者”的表述。此外，适用快速脊柱注射来断定气泡中间体普遍性还有一些其他缺点：

（a）所需适用（极好是不间断的）CO天气预报祯；

（b）在50%的可能下，测试将是阴普遍性的，并且当往往减法时，可能就会显现出以下可能：致使非在短期内的容幅度过负荷；

（c）当给“无中间体者”脊柱注射时，可能就会由于尿液稀释致使氧气输送幅度的不明提很高；

（d）所需主动开启，并且只能提供断断续续。

通过校正当年负荷确切地计算气泡中间体普遍性而不所需具体脊柱注射的其他表达式可能具更为极为重要的诊断价数值。

流体中间体普遍性的很高效率表达式

叙述气泡中间体普遍性的表达式被称为“很高效率”表达式，因为它们是由制约当年负荷的转换（preload-modifying maneuver？）（例如，机器气管）及其即时腹水声学中间体（例如，SV转变）的测算组合而成。

机器输液造成的很高效率表达式

机器气管后曾胸内力的缩减对所有有心腔都有直接制约（更为多信息，见Michard，9 Perel et al.，10和Teboul et al.11）。在这些制约中就会，最出彩的是脊柱回流的在此期间提很高，这可能被当成气泡中间体普遍性的当年负荷改正实验。在有心室系统双曲线平缓外的病人（“其所答者”）中就会，机器气管就会致使脊柱回流的在此期间提很高和有心室SV的最终下降（示意图1）。然而，对于有心室系统双曲线狭窄外（“无中间体”）的病人，机器气管不就会使有心室SV出彩下降（示意图1）。气管造成的SV转变的略微再现在静脉血力和总重幅度描记示意图线性的转变上，这两种线性已被选为最广泛其所使用适用的很高效率表达式的来源。这些表达式的示意图形叙述及其计算方法有如示意图2所示。在更为详细地叙述这些表达式之当年，极为重要的是要记下，与常用的静态当年负荷表达式（如中就会有心脊柱力、肝静脉反之亦然和左室舒张中后期期面积）相较为，所有这些表达式都被反复断定是更为好的气泡中间体普遍性计算因子。

脉力个体差异幅度

脉力个体差异幅度（Pulse Pressure Variation，PPV）再现了在一次机器气管后曾脉力（收缩力减去舒张力）的转变（示意图2）。在由机器输液造成的很高效率表达式中就会，脉力转变被普遍认为是最有用的，并且往往被作为评分在此之后很高效率表达式的金标准规范，许多研究者说明，PPV阈数值约为12%，可确切计算牙科和危重病人的气泡中间体普遍性。这些阈数值极少适使用窦普遍性有心悉病人，潮气幅度为8至10 ml/kg，无自主性气管的输液病人活动。脊柱注射负荷后PPV数值的出彩下降（等于或等于3%）与CO出彩缩减方面。然而，PPV数值在9%到13%的范城外内（称为“灰域”）在约25%的上半身病人中就会没有人定论。

每搏个体差异幅度

每搏个体差异幅度（Stroke Volume Variation，SVV）再现了机器气管后曾气管其就会的有心室每搏幅度转变（示意图2）。SVV的自动测算随着激光呈圆形分析的转用而变得可视，使用不间断测算CO。刚开始在神经牙科病人中就会叙述了SVV阈数值为10%，但是在在报道的SVV的阈数值包括9-12%和14%。SVV比脉力转变的精度稍更高，这很可能是由于激光呈圆形法在实时测算个体SV时的计算限制。

收缩力转变

收缩力转变（Systolic Pressure Variation，SPV）是一次机器气管后曾静脉收缩力最大数值和最小数值彼此之间的差数值（示意图2），是第一个经过广泛其所使用实验和诊断验证的很高效率模板，在潮气幅度为8 ml/kg的短小时血力病人中就会，SPV通常约为8-10mmHg。SPV的数数值略更高于PPV，但与SVV的数数值相近。当自动测算很高效率SPV不可视，侦测到气管对静脉力线性制约缩减可能是暴发更高血容幅度的第一个痕迹。通过视觉效果审核SPV比PPV易于幅度化这些转变。

总重幅度描记个体差异标准普尔

大多数似是血氧祯显示的总重幅度描记线性中就会的气管造成的转变是机器输液病人最可视的很高效率模板。总重幅度描记个体差异标准普尔（Plethysmographic Variability Index，PVI）为在一次机器气管后曾灌入标准普尔最大数值和最小数值彼此之间的差数值（灌入标准普尔为有心室普遍性和非有心室普遍性红外线吸收彼此之间的比数值）成正比最大灌入标准普尔（示意图2）。PVI已被断定是气泡中间体普遍性的较差计算当当年，刚开始报告的截止数值（cut-off value为14%，也有其他截止数值的报告。PVI可能就会受到血管舒缩张力转变的出彩制约（例如，更高温、血清素）。然而，它能够再现忍术中就会可逆血容幅度的轻微下降，并且可能是中就会更高几率疗程中就会气泡中间体普遍性的唯一信息来源。

输液其就会很高效率表达式的局限普遍性。

输液其就会很高效率表达式的局限普遍性和夹杂考量已被广泛其所使用叙述，其所获取充分认识

自主性输液。

自发气管的腹水声学现象与机器输液后曾暴发的腹水声学现象更为并不相同，包括脊柱回流的缩减而不是提很高，并且可能因气管的并不相同而并不相同。因此，声学表达式很难计算自发气管后曾的气泡中间体普遍性。许多小型研究者检查了自主性气管流程中就会很高效率表达式的效用，结果要么是否定的，要么是不断定的，其中就会许多研究者都试示意图有意缩减自主性气管努力工作的作用。众所周知的是，当血容幅度较为严重提很高时，深自然气管可使顺其所普遍性要强的腔脊柱塌陷，造成脊柱回流和CO的突然出彩下降，并使收缩力暴发较大转变（反常激光）。然而，自主性气管后曾的很高效率表达式可能再现了真实的尿液声学事件，因此不其所被当成无意义或人为考量而自动丢弃。在自主性气管后曾，这些表达式可视于天气预报气管频率、气管力，反常激光（如肾病、胸腔力塞），最极为重要的是上气管道截断，病人-气管机并不相连动后曾的自主性气管努力工作可能就会夸大很高效率表达式并下降其计算确切普遍性。这些表达式作为对此类并不相连动现象的信号和估计其较为严重素质的潜在能够尚不明了。

机器输液后曾潮气幅度/充气力力的较小。

当潮气幅度大概为8 ml/kg时，很高效率表达式可以极好地计算气泡中间体普遍性。

在保护普遍性肝输液后曾适用较高潮气幅度（例如6 ml/kg），可能致使CO转变不足，并下降很高效率表达式的确切普遍性。然而，即使在这种可能下，更高血容幅度也可能转化成较很高的很高效率表达式转变。

潮气幅度过很高、充气力力和呼吸中后期正力素质、空气潴留、肝和胸壁顺其所普遍性下降、龟壳位、灌注力升很高等都可能就会缩减很高效率表达式的数数值而无气泡中间体（假阳普遍性），而开胸疗程（如胸腔疗程）就会下降很高效率表达式的计算能够。

非窦普遍性有心悉。有心悉失常致使SV个体差异普遍性缩减，从而下降气管肇因很高效率表达式的可视普遍性和确切普遍性。

右有心衰。在机器气管流程中就会，衰竭右有心的输出幅度可能就会随着后负荷的缩减而促使下降。由此缩减的气管个体差异可能被误判地归因于气泡中间体普遍性的缩减。

缩早于期SV缩减。在缩早于期时，机器气管将肝血容幅度挤力到胸腔的左侧，进而致使有心室射血的早于期缩减。这种缩减，也称为delta-Up，通过同时下降有心室后负荷促使缩减，在很高血容幅度或充血普遍性有脑出血时更为为出彩，并可能下降很高效率表达式的确切普遍性。

其他很高效率（断断续续普遍性）表达式。

当输液其就会的很高效率表达式不可视或被普遍认为不确切时，以及当诊断可能所需更为有用的脊柱注射时，其他很高效率表达式可能并能审核气泡中间体普遍性。

然而，极为重要的是要认清，几乎所有这些其他表达式都是断断续续普遍性测算的，而不是PPV、SVV和SPV以及PVI，这些都是不间断测算的。

可能，不间断的很高效率表达式比断断续续的表达式能更为早于地比对腹水声学转变。

较为各种很高效率表达式的研究者主要集中就会在它们作为气泡中间体普遍性计算因子的表现上，但忽略了它们在诊断其所使用上的主要差异。

直接抬腿。

直接抬腿姿势的中间体作为一个可信的声学模板已经获取更为多的授权，即使在有自主性气管的可能下也可以适用。

直接抬腿的效果所需立即通过不间断测算CO来再现，因为极少极少依靠血力的转变可能就会转化成误判。

直接抬腿从半卧位开始而不是从仰卧位开始的同意致使直接抬腿这种主要的转变在忍术中就会不太简约。

医学影像有心动示意图很高效率表达式。

上下腔脊柱直径和左室灌入道红外速率的气管转变是机器输液病人医学影像有心动示意图可断断续续普遍性测算的很高效率表达式的例子。

众所周知的是，下腔脊柱的溃散标准普尔被普遍认为再现了自主性气管病人的气泡中间体普遍性，它受缩幅度的较小制约较大

在此之后很高效率表达式。

呼吸中后期阻断实验是通过在呼吸中后期中就会断气管机15至30秒并审核由此造成的CO转变来透过的。

该实验的生理学基础理论是，随着呼吸时呼吸停止，脊柱回流的天数普遍性障碍被中就会断，最终致使在“中间体者”中就会有心室当年负荷缩减和CO缩减。

另一个在此之后测试，特别是为推算出更高潮气幅度机器输液后曾的气泡中间体普遍性而设计的，是“潮气幅度推波助澜（tidal volume challenge）”，它在在此期间的1分钟内潮气幅度根据体形从6ml/kg缩减到8ml/kg。

很高效率表达式与城外忍术期要能举例来说病患

却是有更为多的认同普遍认为城外忍术期要能举例来说病患与下降死亡率和生育率方面，尤其是在遵从非胸腔疗程的很高危牙科病人中就会。

然而，这一认同包括多种战略，其中就会一些可能对人体内最大限度转化成比如说的制约。

“当今”战略，观点只要SV缩减10%以上或SV提很高10%以上，就透过气泡下一场，与标准规范病患相较为，往往致使许多违宪的气泡下一场和更为多脊柱注射，在要能举例来说病患后曾不间断给予气泡推波助澜也可能致使医源普遍性尿液稀释和氧输送提很高。

比如说，与标准规范病患相较为，适用SVV等于12%或PVI等于13%作为脊柱注射会有考量的建议书已经被反复断定能适用更为少的脊柱注射获取更为好的结果。

很高效率表达式的价数值起源于其比对“无中间体者”和防止违宪气泡推波助澜的能够，这一点认识不足，但是最极为重要的。

这一压倒性已被一个大型实验的研究者者所认识，该实验主旨继续检查CO称之为导的要能举例来说病患法的有效普遍性。根据该实验制订的建议书，极少这两项一次气泡推波助澜致SV缩减大概10%，且SVV大概为5%时，才可减法给予气泡推波助澜。对建议书的多方面可视可增加原始研究者的结果，并提很高违宪气泡推波助澜的次数。

尽管以很高效率表达式为基础的要能举例来说病患已被报道可下降忍术后生育率和重症监护病房的出院小时，但其对病人一集的制约可能受到建议书中就会其所使用的特定数值的出彩制约。与标准规范病患相较为，适用完全在“灰域”内的不断定数值（例如SVV等于10%）具体上可能致使脊柱注射更为多。在此之后“正向”系统提供了预设会有气泡推波助澜的PPV素质的能够，因此可能是并能实现最佳的净整体气泡最大限度。

诊断时代背景和其所使用。

在许多牙科病人中就会，长期存在着根据总重幅度描记示意图和静脉力线性的气管转变来断定气泡中间体普遍性的合理当年提。医生其所轮班这些三维线性，并审核其气管转变的略微，因为这些转变可能先于任何疗程永生体征的转变。

然而，很高效率表达式的正确推论和诊断其所使用所需一些初步的极为重要考虑：

首先是熟悉机器输液时有心肝相互作用的基本基础理论以及这些表达式的生理意义。

第二是比对各种可能限制很高效率表达式确切普遍性和感兴趣普遍性的夹杂考量的能够。

很高效率表达式的推论其所考虑到具体的诊断可能。很高效率表达式的很高数值可能可能是暴发更高血容幅度的一个痕迹，所需通过补液来更正。然而，其就会后之后伴随更高血力的很高SVV可能是由于尿液循环造成的，极好通过适用血清素剂而不是脊柱脊柱注射病患法来解决。众所周知的是，在在公开发表的一项研究者说明，在四肢疗程中就会这两项负荷依赖（PPV等于13%）常有更高血力时，也可能与SV更高和舌下微可逆（sublingual microcirculation？）提很高有关，这两种可能在补液后都可以增加。

很高效率表达式的正确推论可能得益于其与其他可视来源提供的信息的整合，如体检、医学影像有心动示意图、充盈力力、总重幅度描记灌入标准普尔的振幅，呼吸中后期气体分力的转变可能再现CO的转变。在断定特定环境下的气泡需要（例如尿液循环，脊柱注射几率的缩减）或当很高效率表达式的数值却是不断定时，这种多模板方法有可以作为很高效率表达式的可视。