新型降糖药物放射治疗2型糖尿病的临床实践指南

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安康，李舍予.BMJ更为短时间中选《SGLT2抑制和GLP-1特异性抑制外科手术2M-哮喘的药理学概念化简要》解释［J］. 中所国眼科病理学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：武汉大学伊万基夫齐该医院

通信系统写作者：李舍予，副教授，政治学研修指称导

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近期，钠-协作转运蛋白质2（SGLT-2）抑制和胰高高血压素样肽-1（GLP-1）特异性抑制作为两种新M-降糖药品，被多项大样本高总质量随机对照试验性属实其独立于降糖抑制作用的肝脏及肝脏脏保护抑制作用。在此背景下，BMJ出版人、亚太地区简要制订机构MAGIC论据生态基金才会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与武汉大学伊万基夫齐该医院一同倡议针对在世界上2M-哮喘病重病者的《SGLT2抑制和GLP-1特异性抑制外科手术2M-哮喘的药理学概念化简要》（下述简称更为短时间中选）制订。该简要依据BMJ更为短时间中选（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准化系统设计，以病重病者价值为简要不单是，召集来自在世界上十余个国家遗传性、肝脏内、眼科病理学、老年病理学等药理学病理学领域专家和方法学家扩编药理学解决办法拟定就医疗策略，并与亚太地区顶级论据合成团队收集最佳循证病理学论据。该简要的高度三维的论据和中选呈现机器为药理学概念化中所的医重病主导决断给予了可能，而这些机器和贴近药理学的决断方式上帕可能对必将眼科医师的2M-哮喘就医疗给予务实的协助。

1、更为短时间中选对SGLT-2抑制和GLP-1特异性抑制常用的建议

本更为短时间中选适可处方理学医师接就医2M-哮喘病重病者时，便考虑是否是动工SGLT-2抑制和GLP-1特异性抑制的药理学情节。在更为短时间中选中所，这两种药品的同样不便依赖于高血压或葡萄糖物一氧化氮总质，而在于时间延迟肝脏及肝脏脏传染病脆弱性，根据病重病者5年左右牵涉到肝脏、肝脏脏传染病及遇害脆弱性进行时预测，全面性判断处方。更为短时间中选忽视，其所优先选用经本地资料验证的满足药理学所需的2M-哮喘脆弱性预测仿真进行时时间延迟脆弱性指标（例如必将可参照China-PAR仿真）。而当不才会非常适合的脆弱性预测仿真或仿真不可用（如China-PAR仿真计算较为复杂，如无机器协助很难在门就医情节引入）时，更为短时间中选根据药理学医师；也，制订了简化版脆弱性分层。

无为基础肝脏传染病及慢性肝脏脏病，且心肝脏脆弱原因较少（不非常少3个）

无为基础肝脏传染病及慢性肝脏脏病，且心肝脏脆弱原因较大（3个以上）

已检验为基础肝脏传染病（以外肺癌或卒中所），且无慢性肝脏脏病〔以外估计值肝脏小球滤过不下（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或尿脂质十二指称肠不下≥30 mg/24 h或尿脂质肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已检验慢性肝脏脏病，且无肝脏传染病

同时检验肝脏传染病和慢性肝脏脏病

心肝脏脆弱原因以外老年人（平均年龄>60岁）、异性恋、高危族裔（亚裔、非洲裔和西班牙裔）、肝脏或肝脏脏传染病家族史、早就吸烟者、尿酸异常、高血压支配不平庸及血压支配不平庸。其中所尿酸、高血压和血压支配不平庸可参照如下标准：总实是≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白质实是（HDL-C）6.5%为高血压支配不平庸，而血压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为血压支配不平庸。

更为短时间中选对于无为基础肝脏传染病及慢性肝脏脏病的2M-哮喘病重病者根据是否是非常少3个心肝脏传染病脆弱原因进行时分界：≤3个心肝脏脆弱原因的一组趋向于于那些具备上限心肝脏脆弱性的2M-哮喘病重病者，而>3个脆弱原因的一组更为趋向于于那些心肝脏脆弱性高于上限脆弱性，却低于心肝脏传染病二级公共卫生的病重病者。

在确认成年人后，更为短时间中选分别给出5条中选意见：

在无为基础肝脏传染病及慢性肝脏脏病且心肝脏脆弱原因较少的2M-哮喘病重病者中所，在便考虑是否是加用SGLT-2抑制或GLP-1特异性抑制时，其所与病重病者适当辩论其脆弱性和获利，但不正因如此中选SGLT-2抑制或GLP-1特异性抑制（弱中选）。

在无为基础肝脏传染病及慢性肝脏脏病且心肝脏脆弱原因较大的2M-哮喘病重病者中所，其所与病重病者适当辩论脆弱性和获利，中选便考虑常用SGLT-2抑制（弱中选），而不正因如此中选GLP-1特异性抑制（弱中选）。

在罹重病肝脏或肝脏脏为基础传染病之一（而非同时重病肝脏传染病或慢性肝脏脏病）的病重病者中所，其所与病重病者适当辩论脆弱性和获利，中选便考虑常用SGLT-2抑制或GLP-1特异性抑制之一（弱中选）。

在同时罹重病肝脏及肝脏脏为基础传染病的病重病者中所，正因如此中选SGLT-2抑制（强中选），在与病重病者适当辩论脆弱性和获利后，也可中选便考虑常用GLP-1特异性抑制（弱中选）。

当病重病者需在SGLT-2抑制和GLP-1特异性抑制之间这两项同样时，便考虑到GLP-1特异性抑制的脆弱性及获利，相当多是其给病重病者所产生的常用支出（迄今为止必将主要医保领到范围内的GLP-1特异性抑制多为每日1~2次皮射），更为趋向于于常用SGLT-2抑制，但该决定同样所需在与病重病者适当辩论脆弱性和获利后这两项（弱中选）。

“强中选”指称制裁（这里指称两种新M-降糖药品）所造成了的脆弱性和获利的差异较为明确，值得注意支持处方（或不处方），在大多数但才会大多数病重病者都才会同样常用（或不常用）该制裁。这时，药理学医师仅仅需简单解说处方的借以、脆弱性和获利以及注意事项即可。仅仅当药理学医师辨认出一些一般来说上述情况，或病重病者相当多提出一些合理的疑虑时，可能不采纳该中选意见。

“弱中选”则指称制裁所造成了的脆弱性和获利并非十分明确，其举例来说因人而异。例如有些病重病者对终末期肝脏病慢性外科手术的生活状态相当多不能接受，而对遇害的接受度反而更为高。同时另一些病重病者则相反。这种差异被叫作病重病者的道德观或一般而言。这时，所需药理学医师将药品的脆弱性和获利反馈适当地询问病重病者，使其在医师的他的学生下思维地这两项符合自己决定。这一过程被叫作医重病主导决断——医师在这一过程中所除了关注病重病者的决断本身，不能不要细心询问病重病者这两项这一决断的理由，尽可能病重病者这两项的决断适当思维，而非基于不适当反馈或一般来说恐惧。

SGLT-2 抑制和 GLP-1 特异性抑制药理学其所用同方向

2、药理学医师如何进行时药理学决断 当药理学医师便考虑是否是在2M-哮喘病重病者中所加用SGLT-2抑制或GLP-1特异性抑制中所的一种时——相当多是当高血压支配不佳，或身质状况再次出现变异时（如新检验了肺癌或辨认出尿脂质十二指称肠不下增加或eGFR上升）——药理学医师其所适当便考虑动工这两种药品的脆弱性和获利。获利总体： （1）SGLT-2抑制对病重病者所造成了的获利以外遇害、非染病性心肌梗死、肝脏衰竭（所需外科手术）、因心力衰竭住院和严重高高血压的脆弱性降低，同时可能造成了近2 kg的质总质量上升。 （2）GLP-1特异性抑制的获利与SGLT-2抑制相似，但对心力衰竭住院的保护较差，而更为可能减低非染病性卒中所的脆弱性，质总质量平均减低分之一1.5 kg，生活总质量也有一定提升。 安全性总体： （1）SGLT-2抑制也可能随之而来生殖道染病脆弱性成倍增加，异性恋生殖道染病有时候为炎，而在男人为炎。 药理学医师其所适当指标常用该药品后牵涉到生殖道染病的脆弱性，并提前采取公共卫生措施。 例如依然每天不少于1次的才会清洁。 如果牵涉到曾因生殖道染病的展现出，极其极其重要，其所及时到该医院就医。 （2）常用SGLT-2抑制的病重病者也有很小的几不下牵涉到哮喘躁郁症酸中所毒。 其所注意SGLT-2抑制相关的躁郁症或躁郁症酸中所毒，病重病者高血压有时候无值得注意升高（随机高血压<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不才会产生严重侵害。 但其所注意提醒病重病者因胃肠道传染病再次出现腹泻、呕吐等不适，或所需术前禁食禁饮，则所需根据上述情况便考虑是否是需暂停SGLT-2抑制的常用，或适当监控血清β羟丁酸或尿酮总质，不能因高血压不高而排除躁郁症的可能性。 一旦牵涉到血酮或尿酮升高，则根据上述情况采取必要的处理措施，保障病重病者基本的碳水化合物营养。 但在便考虑到SGLT-2抑制相关躁郁症或躁郁症酸中所毒牵涉到脆弱性很低，且很少产生严重后果，因此对于大多数低脆弱性病重病者无需减低SGLT-2抑制的常用。 （3）另外一些分析曾报告SGLT-2抑制可能产生低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病重病者增加截肢的脆弱性，但在本更为短时间中选相关的系统评价中所并未得到属实，迄今为止尚不足以影响药理学决断。 （4）2M-哮喘病重病者常用GLP-1特异性抑制的主要疑虑为牵涉到不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1特异性抑制相关胃肠道不良反其所可能通过减低进食，进而改善病重病者减重和降糖的，但药理学医师在消除病重病者对处方后引起进食减低而“营养不良”的疑虑同时，仍其所重视影响病重病者生活总质量的胃肠道不良反其所，这些不适对于部分病重病者可能产生比哮喘本身更为大的痛苦。 （5）更为短时间中选中所GLP-1特异性抑制的中选位置略低于SGLT-2抑制的 一个极其重要原因是由于皮射所致的常用支出。 本更为短时间中选在平衡脆弱性和获利时主要是基于迄今为止最为常用的每天注射1次的GLP-1特异性抑制进行时的。 每周1次皮射才会可显著减低2M-哮喘病重病者对皮射制剂的反感。 当然，这些便考虑在病重病者中所存在高度异质性，具质决断时其所在适当了解病重病者的想法后一同这两项决断。 （6）以往分析曾提出GLP-1特异性抑制可能与胰腺炎、胰腺癌、实是道传染病和睾丸滤泡细胞癌的脆弱性增加有关，但这些不良事件牵涉到不下很低，且未被高总质量系统评价属实。 3、如何常用更为短时间中选

更为短时间中选的首页版针对药理学医师不仅仅给予了三维揭示机器（visual summary），还给予了可用医重病主导决断的MATCH-IT交互机器（）。药理学医师在打算向病重病者中选SGLT-2抑制或GLP-1特异性抑制时，可以通过MATCH-IT交互机器更为短时间查看简要中选意见及其依据。这些机器直观易懂，药理学医师常用时不必像书本传统简要一样，所需把具质的中选下述内容及病重病者潜在的脆弱性和获利烂熟于心，而后便进行时药理学概念化。这些机器相当多非常适合积极参与非哮喘专科的眼科医师和普通内科医师。

当药理学医师在门就医或病房接就医某一病重病者时，首先确切目标成年人归入，随后有别于到对其所的中选条目。药理学医师可以更为短时间书本针对该病重病者的中选意见，如所需进行时医重病主导决断可以该网站下面的论据资料（evidence profiles），查看常用或常用这两种药品之一所对其所量化的脆弱性和获利。随后的个质化便考虑（individual consideration）中所以外了关键概念化要点（practice issue），指称出药理学医师在常用中所的具质注意事项和常用小技巧。如希望通过该更为短时间中选进行时医重病主导决断，还可以全面性该网站首页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp游戏平台进行时简要查看。该游戏平台可以查看简要全文，其中所的分析论据（research evidence）机器可以给予完整的论据资料。而决断专门设计（decision aids）机器可以协助病重病者更为短时间较易的理解其是否是动工药品所造成了的脆弱性和获利，增加医重病沟通效不下，使在门就医就医都有病房床旁做到哮喘处方的医重病主导决断成为可能。

4、如何当成葡萄糖物一氧化氮和高血压支配 该更为短时间中选和近期多项药理学概念化简要中所所引入的“基于时间延迟脆弱性的决断方式上”中所，葡萄糖物一氧化氮和高血压监控造成了的协助并不有限。在该更为短时间中选中所，高血压支配不十分满意仅仅作为心肝脏传染病的脆弱原因之一，可用分界无为基础肝脏传染病及慢性肝脏脏病病重病者的时间延迟脆弱性归入。那么，葡萄糖物一氧化氮和高血压支配是否是就不极其重要了呢？这个解决办法要从两总体回答。 一总体，葡萄糖物一氧化氮“达标”（或称达到个质化支配目标）作为哮喘外科手术提议同样依据的地位似乎被消退了。葡萄糖物一氧化氮近期已成为哮喘管理中所最稳定反其所高血压一直支配的极其重要替代往南（surrogate outcome）。但替代往南即便如此不是病重病者极其重要的往南（patient-important outcome，PIO），仅仅当缺失PIO时才才会运用替代往南进行时药理学决断。随着大量哮喘肝脏拮据分析（CVOT）结果的出炉，SGLT-2抑制和GLP-1特异性抑制已有大量PIO的论据，且并不才会辨认出葡萄糖物一氧化氮或其他支配指称标对其存在显著影响。因此，迄今为止所引入的“基于时间延迟脆弱性”的外科手术策略在循证病理学上相对基于葡萄糖物一氧化氮的决断较为可靠。如果从历史的眼光当成哮喘的监控指称标，从过去的尿糖、；也高血压到现在的葡萄糖物一氧化氮，其药理学意义均具备阶段性。这些替代往南的价值本身是病理学分析根据其与PIO的表征象征性的，而随着人类对病理学和微生物学认识的不断促成，这些替代指称标将不断迭代，直到PIO可以直接他的学生药理学决断。药理学医师和病重病者其所随时意识到2M-哮喘的外科手术借以是通过公共卫生癌症改善病重病者的生活总质量，延长病重病者年限，高血压支配本身仅仅是一种伎俩，而并非2M-哮喘的外科手术借以。 另一总体，PIO为导向的药理学决断当前可以让葡萄糖物一氧化氮退出历史舞台吗？究竟显然是否是定的。本更为短时间中选中所，仅仅便考虑到肝脏、脑血管、心力衰竭和肝脏脏等替代往南，而并不才会便考虑到哮喘的神经侵害、借助于侵害、哮喘相关染病和哮喘的急性癌症。这些哮喘癌症的防疫并非不极其重要，但仍缺失一些PIO导向的论据，而在该更为短时间中选中所难以质现。便考虑到肝脏传染病及慢性肝脏脏病为哮喘最极其重要的传染病支出可能，在根据该更为短时间中选动工或不动工SGLT-2抑制和GLP-1特异性抑制后，仍需检查葡萄糖物一氧化氮和高血压支配上述情况，并参照其他药理学概念化简要是否是动工其他降糖药品或雌激素。 5、其他处方注意事项 更为短时间中选还解说了其他概念化要点（practice issue）。例如，常用SGLT-2抑制时可便考虑多饮水，以避免耳鸣和公共卫生油脂。根据美国制品药品监督管理局（FDA）审批明文规定，恩格列净不其所可用eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病重病者，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不其所可用eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病重病者。如病重病者已有肝脏功能衰竭或已在接受外科手术则不其所继续常用SGLT-2抑制。GLP-1特异性抑制其所注意在30 ℃下述环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽其所在25 ℃下述保存）。 SGLT-2抑制和GLP-1特异性抑制单独常用均不引起低高血压，但如与其他存在低高血压脆弱性的药品（如雌激素或磺脲类）联用时可能才会有低高血压脆弱性。因此，在高血压达标或接近达标的2M-哮喘病重病者中所动工两种药品之一，则其所注意将有潜在低高血压脆弱性药品的剂量减低20%~50%，或转化为相对低强度的外科手术。 6、揭示 SGLT-2抑制和GLP-1特异性抑制可以有效降低2M-哮喘病重病者的肝脏传染病及慢性肝脏脏病脆弱性，但也存在潜在的脆弱性和处方支出。药理学医师其所适当便考虑病重病者的实际上述情况及合理一般而言，主导制订符合病重病者的个性化提议。2021年5月新颁布的《SGLT2抑制和GLP-1特异性抑制外科手术2M-哮喘的药理学概念化简要》BMJ更为短时间中选为必将眼科医师在药理学概念化中所选用这两种药品给予参照，并可作为医重病主导决断的专门设计机器。

领域专家简介

李舍予，病理学博士，武汉大学伊万基夫齐该医院遗传性葡萄糖科副教授，政治学研修指称导。绵阳市学术和技术带头人后备人选（第十三批），武汉大学伊万基夫齐该医院中所国循证病理学中所心循证评价与更为短时间简要分析室党组书记/中所国MAGIC中所心制订负责人，中所华哮喘学才会高血压与哮喘学组干事，绵阳市公共卫生病理学才会遗传性葡萄糖性传染病防控校友才会党组书记干事，绵阳市病理学才会心身病理学专委才会干事，绵阳市医师协才会遗传性葡萄糖科医师校友才会秘书，绵阳市医促才会睾丸及甲状旁腺传染病专委才会监察干事，绵阳市医促才会哮喘及葡萄糖性传染病专委才会干事；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文学术期刊常务理事，《中所国眼科病理学》杂志青年常务理事，Diabetes Care，Diabetes等80余种中所英文学术期刊审稿人。主持博士生、绵阳市科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一写作者或通信系统写作者在BMJ、Diabetes Care等国内外学术期刊刊登论文数十篇，曾作为药理学总干事均是由制订亚太地区哮喘药理学概念化简要。

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编辑 | 张小龙