新型降糖药物病患2型糖尿病的临床实践指南

本文来源

汉南，李舍予.BMJ较慢力荐《SGLT2肽和GLP-1受本体-HT治疗法2改型脾病的外科实践Guide》解读［J］. 中的国全科针灸，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：复旦大学特罗斯季亚涅齐养老院

通信作者：李舍予，系主任，政治学名教授讨教

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近些年来，氯-协同转运抗原2（SGLT-2）肽和胰高高血压素样肽-1（GLP-1）受本体-HT作为两种新改型降糖药器皿，被多项大样本高效所部随机对照试验证实其独立于降糖依赖性的肠胃及甲状腺维护依赖性。在此背景下，BMJ杂志社、全球性Guide订立机构MAGIC确实生态联合国儿童基金但会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与复旦大学特罗斯季亚涅齐养老院一同发起针对全球2改型脾病病病者的《SGLT2肽和GLP-1受本体-HT治疗法2改型脾病的外科实践Guide》（以下简称较慢力荐）订立。该Guide依据BMJ较慢力荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准化系统设计，以病病者实用性为Guide以此，推举来自全球十余个国家遗传性、脾内、全科针灸、老年针灸等外科针灸专家学者和方法动物学家编制外科疑虑拟订诊疗方针，并与全球性顶级确实合成团队抽取最佳循证针灸确实。该Guide的高度可视化的确实和力荐呈现来进行为外科实践中的的医病合作权衡缺较少了可能但会，而这些来进行和贴近外科的权衡Mode布可能但会对我国全科心理医生的2改型脾病诊疗缺较少审慎的鼓励。

1、较慢力荐对SGLT-2肽和GLP-1受本体-HT换用的建议

本较慢力荐一般来说于外科心理医生接诊2改型脾病病病者时，急切有否动工SGLT-2肽和GLP-1受本体-HT的外科场面。在较慢力荐中的，这两种药器皿的并不需要暂时依赖于高血压或糖类人体内水平，而在于终端肠胃及甲状腺哮喘高风险，根据病病者5年左右遭遇肠胃、甲状腺哮喘及死亡者高风险透过得出结论，进一步假定服药。较慢力荐超强调，理应优先选用经本地资料验证的依赖于外科必只能的2改型脾病高风险得出结论模改型透过终端高风险评估（例如我国可详见China-PAR模改型）。而当没有适合的高风险得出结论模改型或模改型不可用（如China-PAR模改型算出极其精细，如无来进行鼓励很难在门诊场面换用）时，较慢力荐根据外科心理医生惯用，订立了简化版高风险分层。

无基本肠胃哮喘及慢性乳癌，且心脾致命心理因素相当多（不极较少3个）

无基本肠胃哮喘及慢性乳癌，且心脾致命心理因素相当多（3个以上）

已病病基本肠胃哮喘（之外冠心病或卒中的），且无慢性乳癌〔之外估算脾小球滤过所部（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或大肠脂质消化所部≥30 mg/24 h或大肠脂质肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病病慢性乳癌，且无肠胃哮喘

同时病病肠胃哮喘和慢性乳癌

心脾致命心理因素之外老年人（年龄>60岁）、年长者、高危族裔（亚裔、非洲裔和巴伦西亚裔）、肠胃或甲状腺哮喘家族史、正在吸烟、胆固醇异常、高血压支配不即使如此及血压支配不即使如此。其中的胆固醇、高血压和血压支配不即使如此可详见如下标准：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂抗原胆（HDL-C）6.5%为高血压支配不即使如此，而血压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为血压支配不即使如此。

较慢力荐对于无基本肠胃哮喘及慢性乳癌的2改型脾病病病者根据有否极较少3个心脾哮喘致命心理因素透过划分：≤3个心脾致命心理因素的分组倾向于那些有着最低心脾高风险的2改型脾病病病者，而>3个致命心理因素的分组更加倾向于那些心脾高风险高于最低高风险，却低于心脾哮喘二级持续性的病病者。

在证实人群后，较慢力荐分别给出5条力荐意愿：

在无基本肠胃哮喘及慢性乳癌且心脾致命心理因素相当多的2改型脾病病病者中的，在急切有否加用SGLT-2肽或GLP-1受本体-HT时，理应与病病者确实争辩其高风险和单单，但不基本上力荐SGLT-2肽或GLP-1受本体-HT（超强于力荐）。

在无基本肠胃哮喘及慢性乳癌且心脾致命心理因素相当多的2改型脾病病病者中的，理应与病病者确实争辩高风险和单单，力荐急切换用SGLT-2肽（超强于力荐），而不基本上力荐GLP-1受本体-HT（超强于力荐）。

在中风肠胃或甲状腺基本哮喘之一（而非同时病肠胃哮喘或慢性乳癌）的病病者中的，理应与病病者确实争辩高风险和单单，力荐急切换用SGLT-2肽或GLP-1受本体-HT之一（超强于力荐）。

在同时中风肠胃及甲状腺基本哮喘的病病者中的，基本上力荐SGLT-2肽（超强力荐），在与病病者确实争辩高风险和单单后，也可力荐急切换用GLP-1受本体-HT（超强于力荐）。

当病病者必需在SGLT-2肽和GLP-1受本体-HT之间得出结论并不需要时，受制于GLP-1受本体-HT的高风险及单单，除此以外是其给病病者所造成的换用税金（目前我国主要医保报销范围内的GLP-1受本体-HT多为每日1~2次皮射），更加倾向于换用SGLT-2肽，但该要求某种程度必只能在与病病者确实争辩高风险和单单后得出结论（超强于力荐）。

“超强力荐”所称干预（这里所称两种新改型降糖药器皿）所随之而来的高风险和单单的歧异极其明确，突出大力支持服药（或不服药），在大多数情况下大多数病病者更但会并不需要换用（或不换用）该干预。这时，外科心理医生大部分必需简单简述服药的借以、高风险和单单以及简要才可。大部分当外科心理医生推测一些类似情况，或病病者除此以外提出一些确实的急切时，可能但会不建议该力荐意愿。

“超强于力荐”则所称干预所随之而来的高风险和单单并非十分明确，其衡量标准因人而异。例如有些病病者对终末期脾病慢性透析的社但会生活稳定状态除此以外不能接受，而对死亡者的接受程度反而更加高。同时另一些病病者则只不过。这种歧异被称为病病者的实用性观或取向。这时，必只能外科心理医生将药器皿的高风险和单单个人信息确实性地告知病病者，使其在心理医生的所称导下真理地得出结论符合自己要求。这一更进一步被称为医病合作权衡——心理医生在这一更进一步中的除了关注病病者的权衡本身，仍要要认真询问病病者得出结论这一权衡的理由，必要病病者得出结论的权衡确实真理，而非基于不确实个人信息或类似情绪。

SGLT-2 肽和 GLP-1 受本体-HT外科理分析方法方向

2、外科心理医生如何透过外科权衡 当外科心理医生急切有否在2改型脾病病病者中的加用SGLT-2肽或GLP-1受本体-HT中的的一种时——除此以外是当高血压支配不佳，或病状出现变化时（如新病病了冠心病或推测大肠脂质消化所部增加或eGFR下降）——外科心理医生理应确实急切动工这两种药器皿的高风险和单单。单单之外： （1）SGLT-2肽对病病者所随之而来的单单之外死亡者、非受害性心肌梗死、脾衰竭（必只能透析）、因心肌梗塞住院和严重高高血压的高风险减低，同时可能但会随之而来近2 kg的本体密度下降。 （2）GLP-1受本体-HT的单单与SGLT-2肽相似，但对心肌梗塞住院的维护较超强于，而更加可能但会减低非受害性卒中的的高风险，本体密度平均值减低分之一1.5 kg，社但会生活密度也有一定提升。 安全性之外： （1）SGLT-2肽也可能但会导致生殖道病毒感染高风险成倍增加，年长者生殖道病毒感染通常为炎，而在女性为炎。 外科心理医生理应确实评估换用该药器皿后遭遇生殖道病毒感染的高风险，并提前采取持续性措施。 例如依然每天不较少于1次的但会清洁。 如果遭遇疑似生殖道病毒感染的发挥，极为重要，理应及时到养老院看病。 （2）换用SGLT-2肽的病病者也有很小的几所部遭遇脾病肾脏病全身性。 理应注意SGLT-2肽关的的肾脏病或肾脏病全身性，病病者高血压通常无突出升高（随机高血压<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不但会造成严重损害。 但理应注意提醒病病者因胃肠道哮喘出现腹泻、呕吐等不适，或必只能术前禁食禁饮，则必只能根据情况急切有否必需暂停SGLT-2肽的换用，或适当数据分析血清β羟丁酸或大肠酮水平，不能因高血压不高而排除肾脏病的可能但会性。 一旦遭遇血酮或大肠酮升高，则根据情况采取必要的处理措施，保障病病者基本的碳水化合器皿营养。 但在受制于SGLT-2肽关的肾脏病或肾脏病全身性遭遇高风险很低，且很较少造成严重后果，因此对于大多数低高风险病病者无必需减低SGLT-2肽的换用。 （3）另外一些研究工作曾报告SGLT-2肽可能但会造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病病者增加截肢的高风险，但在本较慢力荐关的的系统赞赏中的并未得到证实，目前尚不足以影响外科权衡。 （4）2改型脾病病病者换用GLP-1受本体-HT的主要急切为遭遇不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1受本体-HT关的胃肠道不良反理应可能但会通过减低进食，进而更佳病病者减重和降糖的，但外科心理医生在消除病病者对服药后引起进食减低而“营养不良”的急切同时，仍理应重视影响病病者社但会生活密度的胃肠道不良反理应，这些不适对于部分病病者可能但会造成比脾病本身更加大的痛苦。 （5）较慢力荐中的GLP-1受本体-HT的力荐位置略低于SGLT-2肽的 一个极其重要原因是由于皮射所致的换用税金。 本较慢力荐在平衡高风险和单单时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1受本体-HT透过的。 每周1次皮射但会可显着减低2改型脾病病病者对皮射制剂的反感。 当然，这些急切在病病者中的存在高度异质性，具本体权衡时理应在确实了解病病者的想法后一同得出结论权衡。 （6）以往研究工作曾提出GLP-1受本体-HT可能但会与胰腺炎、胰腺癌、胆道哮喘和胰脏滤泡细胞癌的高风险增加有关，但这些不良事件遭遇所部很低，且未被高效所部系统赞赏证实。 3、如何换用较慢力荐

较慢力荐的Facebook版针对外科心理医生不大部分缺较少了可视化论述来进行（visual summary），还缺较少了用于医病合作权衡的MATCH-IT交互来进行（）。外科心理医生在打算向病病者力荐SGLT-2肽或GLP-1受本体-HT时，可以通过MATCH-IT交互来进行较慢键入Guide力荐意愿及其依据。这些来进行直观易懂，外科心理医生换用时不必像选读传统Guide一样，必只能把具本体的力荐内容及病病者潜在的高风险和单单烂熟于心，而后再次透过外科实践。这些来进行除此以外适合从事非脾病专科的全科心理医生和都是内科心理医生。

当外科心理医生在门诊或病床接诊某一病病者时，首先确定期望人群分类学，随后定位到对理应的力荐条目。外科心理医生可以较慢选读针对该病病者的力荐意愿，如必只能透过医病合作权衡可以点击下面的确实资料（evidence profiles），查看换用或换用这两种药器皿之一所对理应加权的高风险和单单。随后的表征急切（individual consideration）中的之外了关键实践通则（practice issue），所称出外科心理医生在换用中的的具本体简要和换用小高难度。如希望通过该较慢力荐透过医病合作权衡，还可以进一步点击Facebook上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）离开MAGICapp游戏平台透过Guide键入。该游戏平台可以键入Guide全文，其中的的研究工作确实（research evidence）来进行可以缺较少完整的确实资料。而权衡辅助（decision aids）来进行可以鼓励病病者更加快非常容易的表达出来其有否启服药器皿所随之而来的高风险和单单，增加医病沟通稳定性，使在门诊诊间或病床床旁实现脾病服药的医病合作权衡视为可能但会。

4、如何看待糖类人体内和高血压支配 该较慢力荐和近些年来多项外科实践Guide中的所换用的“基于终端高风险的权衡Mode”中的，糖类人体内和高血压数据分析随之而来的鼓励非常有限。在该较慢力荐中的，高血压支配不不快大部分作为心脾哮喘的致命心理因素之一，用于划分无基本肠胃哮喘及慢性乳癌病病者的终端高风险分类学。那么，糖类人体内和高血压支配有否就不极其重要了呢？这个疑虑要从两之外回答。 一之外，糖类人体内“达标”（或称超越表征支配期望）作为脾病治疗法方案并不需要依据的地位毕竟被超强于化了。糖类人体内近些年来已视为脾病管理工作中的最稳定反理应高血压依然支配的极其重要替代往北（surrogate outcome）。但替代往北始终不是病病者极其重要的往北（patient-important outcome，PIO），大部分当急切到PIO时才但会利用替代往北透过外科权衡。随着大量脾病肠胃拮据研究工作（CVOT）结果的公布，SGLT-2肽和GLP-1受本体-HT已有大量PIO的确实，且并没有推测糖类人体内或其他支配当前对其存在显着影响。因此，目前所换用的“基于终端高风险”的治疗法方针在循证牙科相比较基于糖类人体内的权衡更加为可靠。如果从历史的眼光看待脾病的数据分析当前，从过往的大肠糖、空腹高血压到如今的糖类人体内，其外科意义均有着下一阶段。这些替代往北的实用性本身是免疫学根据其与PIO的关的性赋予的，而随着人类对针灸和生器皿学认识的大幅加深，这些替代当前将大幅乘积，直到PIO可以直接所称导外科权衡。外科心理医生和病病者理应随时认识到2改型脾病的治疗法借以是通过持续性胃癌更佳病病者的社但会生活密度，缩短病病者更长，高血压支配本身大部分是一种暴力手段，而并非2改型脾病的治疗法借以。 另一之外，PIO为导向的外科权衡现阶段可以让糖类人体内中止历史舞台吗？答案显然是论点的。本较慢力荐中的，大部分受制于肠胃、细菌感染、心肌梗塞和甲状腺等替代往北，而并没有受制于脾病的神经损害、眼底损害、脾病关的病毒感染和脾病的急性胃癌。这些脾病胃癌的防治并非不极其重要，但仍急切到一些PIO导向的确实，而在该较慢力荐中的很难本体现。受制于肠胃哮喘及慢性乳癌为脾病关键的哮喘税金来源，在根据该较慢力荐动工或不动工SGLT-2肽和GLP-1受本体-HT后，仍必需检查糖类人体内和高血压支配情况，并详见其他外科实践Guide有否动工其他降糖药器皿或胰岛素。 5、其他服药简要 较慢力荐还简述了其他实践通则（practice issue）。例如，换用SGLT-2肽时可急切多饮水，以不必要口干和持续性脱水。根据美国食品药品监督管理工作局（FDA）批准后规定，恩格列净不理广泛分析方法eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病病者，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不理广泛分析方法eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病病者。如病病者已有脾功能衰竭或已在接受透析则不理应继续换用SGLT-2肽。GLP-1受本体-HT理应注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽理应在25 ℃以下保存）。 SGLT-2肽和GLP-1受本体-HT单独换用均不引起低高血压，但如与其他存在低高血压高风险的药器皿（如胰岛素或磺脲类）联用时可能但会但会有低高血压高风险。因此，在高血压达标或接近达标的2改型脾病病病者中的动工两种药器皿之一，则理应注意将有潜在低高血压高风险药器皿的剂量减低20%~50%，或转化为相对低超强度的治疗法。 6、论述 SGLT-2肽和GLP-1受本体-HT可以有效减低2改型脾病病病者的肠胃哮喘及慢性乳癌高风险，但也存在潜在的高风险和服药税金。外科心理医生理应确实急切病病者的实际情况及确实取向，合作订立符合病病者的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2肽和GLP-1受本体-HT治疗法2改型脾病的外科实践Guide》BMJ较慢力荐为我国全科心理医生在外科实践中的选用这两种药器皿缺较少详见，并可作为医病合作权衡的辅助来进行。

专家学者简介

李舍予，针灸博士，复旦大学特罗斯季亚涅齐养老院遗传性激素科系主任，政治学名教授讨教。乐山市学术和应用带头人后备人选（第十三批），复旦大学特罗斯季亚涅齐养老院中的国循证大学养老院循证赞赏与较慢Guide教研室副主任/中的国MAGIC中的心拒绝执行高层领导，中的华脾病常务理事肥胖与脾病学组干事，乐山市持续性针灸但会遗传性激素性哮喘防控扶轮社副主任干事，乐山市针灸但会心身针灸专委但会干事，乐山市牙医创但会遗传性激素科牙医扶轮社秘书长，乐山市医促但会胰脏及甲状旁腺哮喘专委但会常务干事，乐山市医促但会脾病及激素性哮喘专委但会干事；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文季刊杂志主编，《中的国全科针灸》杂志青年杂志主编，Diabetes Care，Diabetes等80余种中的英文季刊审稿人。主持国家自然科学基金、乐山市科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一作者或通信作者在BMJ、Diabetes Care等国内外季刊发表论文数十篇，曾作为外科拒绝执行主席牵头订立全球性脾病外科实践Guide。

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编辑 | 张小龙